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耒陽市人民政府辦公室關于印發《耒陽市醫療救助實施辦法》的通知?

LYDR202201003





                                                                        耒陽市人民政府辦公室

關于印發《耒陽市醫療救助實施辦法》的通知

 

各鄉鎮人民政府、街道辦事處,市直有關單位:

《耒陽市醫療救助實施辦法》已經研究同意,現印發給你們,請認真遵照執行。

 

 

                       

                             耒陽市人民政府辦公室

                                 2022324

 

(此件主動公開)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

耒陽市醫療救助實施辦法

 

第一章  總則

第一條  為貫徹落實中央關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的有關文件精神,根據《中共湖南省委湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔20213號)、《湖南省醫療救助辦法》(湘政辦發〔202162號)和《衡陽市醫療救助實施細則》(衡政辦發〔202128號)文件要求 ,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條  醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度,通過政府資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險,實施住院醫療救助和門診醫療救助,最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條  醫療救助遵循下列基本原則: 政府主導、部門協作;救助水平與本市經濟發展水平和財政負擔能力相適應;與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力;公開、公平、公正、便民。

第二章  醫療救助對象范圍

第四條  醫療救助對象分為三類:

(一)一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童(以下統稱一類救助對象);

(二)二類救助對象為最低生活保障對象、最低生活保障邊 緣家庭成員、重度殘疾人(非最低生活保障邊緣重度殘疾人除外)和納入監測范圍的防止返貧監測對象(以下統稱二類救助對象);

(三)三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者(以下統稱三類救助對象)。

以上醫療救助對象需具有我市戶籍或在我市行政轄區內居住,并在我市參加基本醫療保險,跨戶籍地參加居民醫保的以參保地為救助主體,職工醫保以戶籍地為救助主體。

第五條  第三類救助對象申請醫療救助,需提供《衡陽市家庭經濟狀況核對報告》,并符合下列標準之一:

(一)向戶籍或參保所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低,其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者;

(二)個人年度醫保政策范圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

第三章  醫療救助的方式和標準

第六條  醫療救助堅持盡力而為、量力而行,根據資金籌集情況、政策范圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準,分類分檔確定救助比例和年度救助限額,根據經濟社會發展水平逐步提高標準。

第七條  醫療救助的支付范圍包括:救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷后,符合基本醫療保險政策支付范圍的自負費用;國家規定納入醫療保障范圍的罕見病醫療費用負擔(包括基本醫保政策范圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用)。有下列情形之一的不屬于醫療救助范圍:

(一)到非醫保協議醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到衡陽市外就醫的醫療費用;

(二)保健、整形美容等發生的醫療費用;

(三)交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用;

(四)因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、賭博等行為致傷所發生的醫療費用;

(五)法律法規及政策規定的其他情形。

第八條  參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助;對其他二類救助對象(不含重度殘疾人) 參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補,個人只需按規定繳納個人應繳部分資金;在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

第九條  住院醫療救助。救助對象住院發生屬于醫療救助政策支付范圍內,達到救助標準(起付線)以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分,按一定比例救助。

   (一)一類救助對象:不設起付線,衡陽市內住院和經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按90%比例給予救助。病情緊急等特殊原因導致未經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按75%比例給予救助。

(二)二類救助對象: 起付線暫定為1500元,衡陽市內住院和經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按70%比例給予救助。病情緊急等特殊原因導致未經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按55%比例予救助。

(三)三類救助對象:起付線暫定為7500元, 衡陽市內住院和經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按50%比例給予救助。病情緊急等特殊原因導致未經規范的轉診轉院程序到衡陽市外住院的,按35%比例給予救助。

(四)對經退役軍人事務局認定的困難退役軍人, 符合醫療救助條件的,在年度救助限額內,對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。

(五)同時具備多重身份屬性的救助對象按照其最高類別 (一類最高)救助政策享受醫療救助,不重復享受兩種類別救助。

第十條  門診醫療救助?;悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象,個人門診自負醫療費用較高,達到救助標準以上部分的金額,按一定比例救助。

(一)特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行 救助,年度救助限額不超過8000.一類救助對象不設起付線,年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助;二類救助對象起付線為1000元,年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。

(二)重特大疾病門診醫療救助?;紣盒阅[瘤放化療、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析以及國家和省規定的其他重特大疾病需要長期門診治療的(藥店購藥除外),按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行,納入住院醫療救助年度限額范圍。

第十一條  再救助制度。救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和醫療救助等報銷后,通過有關部門認定有返貧致貧風險的人員,經規范的申請、審核程序,政策范圍內醫療費用自負部分一類對象起付線為7500元,按照70%的比例給予救助,二類對象起付線為15000元,按照60%的比例給予救助,三類對象起付線為30000元,按照50%的比例給予救助,年度再救助最高支付限額為5萬元。

第十二條  核定個人自負醫療費用應剔除下列費用:

(一)基本醫療保險規定的藥品、診療項目、醫療服務設施目錄的服務范圍和標準以外支付的費用;

(二)患者所在單位應該或已為其報銷的醫療費用;

(三)參加各種商業保險賠付的醫療保險金;

(四)醫療機構減免的費用。

醫保部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的,定點醫療機構要協助核查。

第四章  醫療救助的申請、確認和結算支付

第十三條  一類、二類救助對象救助辦理流程

(一)“一站式”結算流程.一類、二類救助對象在衡陽市內醫保協議醫療機構就醫,實行基本醫療、大病保險、醫療救助和補充醫療保險“一站式”結算,出示本人身份證或醫保電子憑證及相應救助身份屬性證明,只需支付個人自負部分費用,應由醫療救助資金支付部分,醫保協議醫療機構先行墊付,醫保部門收到定點醫療機構報送的申報資料后,參照基本醫療保險醫療費用的審核結算流程進行審核結算,每月10日前匯總上月救助對象結算情況,報送醫保部門。

(二)“一單式”結算流程。一類、二類救助對象到衡陽市外醫療機構就醫未直接結算的,提供身份證或社???、疾病診斷證明、異地就醫費用結算單到醫保部門辦理基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險“一單式”結算。

第十四條  三類救助對象及再救助對象辦理流程

(一)申請: 三類救助對象及再救助對象向鄉鎮(街道)提出救助申請,同時填寫《醫療救助審批表》(見附件),并提供本人的身份證或社??◤陀〖?、疾病診斷證明、醫療保險費用大病結算單原件、醫療救助結算單(限再救助對象)、家庭收入證明和授權委托書等材料。

(二)初審: 村(居)委會對申請的材料進行初步審核,初審內容為:對所患疾病、醫療總費用、基本醫療報銷費用、自負費用及家庭經濟收入情況等進行初步審核。10 個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核之后,根據初審情況在《醫療救助審批表》上簽署初審意見并蓋章,報送鄉鎮(街道)社會事務中心復審。

(三)審核:鄉鎮(街道)社會事務中心對申請的材料進行復核,材料齊全的予以受理(材料不齊全的,一次性告知補齊材料),鄉鎮(街道)社會事務中心醫保專干在《醫療救助審批表》上根據復審情況簽署復審意見并蓋章,三類對象需要先上報民政部門申請進行經濟狀況比對,待民政部門反饋經濟狀況結果后(提供《衡陽市家庭經濟狀況核對報告》)提出審核意見,經核算醫療救助為1000元之內的由鄉鎮(街道)社會事務中心在救助對象居住地村(居)公示,公示期為5個工作日,公示無異議后,鄉鎮(街道)分管領導及主要領導審批并蓋鄉鎮(街道)行政章后,10個工作日內由財政將救助資金匯入救助對象一卡通銀行賬戶。對1000元以上大額醫療救助,按月報送醫保部門,對不符合救助條件的,要書面說明理由,通知申請人并做好解釋工作。

(四)終審:1000元之內的醫療救助,醫保部門將不定期進行抽查,經抽查不符合救助條件的責令整改。醫保部門接到1000元以上大額醫療救助申報材料后,在10個工作日內完成審核和核算,再經鄉鎮(街道)在救助對象居住地村(居)進行公示,公示期為5個工作日,公示無異議后,醫保部門在公示期滿后10個工作日內按權限通過有關程序將救助資金匯入救助對象一卡通銀行賬戶。

如遇突發性重特大疾病患者,應特事特辦、及時審核。

第十五條  重特大疾病門診按季進行醫療救助。發生醫療費用的時間以醫療費用票據開具時間為準,參照一、二、三類救助對象辦理流程進行辦理。

第五章   資金籌集與管理

第十六條  醫療救助資金來源包括:

(一)財政預算資金(含上級財政資金和本級財政資金);

(二)福利彩票公益金資助;

(三)醫療救助資金利息收入;

(四)公民、法人或其他組織捐贈;

(五)市政府規定的其他來源。

第十七條  醫保部門要加強醫療救助資金使用管理,要設立醫療救助基金支出戶,用于辦理資金的核撥、支付和發放業務,并設立資助參保、門診救助和住院救助明細臺賬,確保安全使用、管理規范。農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合,全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障,實現全市范圍內政策、管理、服務基本統一。

第十八條  應堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則,對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金,在集中參保繳費期結束后一個月內,醫保部門提出申請,由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶?!耙徽臼健苯Y算需要的醫療救助資金,醫保部門提出申請,由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶,醫保部門按規定及時撥付至協議醫療機構資金賬戶。其余醫療救助資金按規定程序審核,并按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。

第六章 職責與分工

第十九條  醫療救助工作在市人民政府的領導下,各有關部門密切配合,認真做好救助對象的認定與審核工作,健全完善醫療救助信息互通機制,做到資源共享,共同抓好落實,各級各部門職責分工如下:

(一)市政府負責實施醫療救助工作;

(二)鄉鎮(街道)負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作;

(三)醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施;

(四)民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定,做好低收入人口的監測,會同相關部門做好因病致貧重病患者認定,并出具《衡陽市家庭經濟狀況核對報告》(限三類救助對象)和相關信息共享,支持慈善救助發展;

(五)財政部門根據資金需求,結合本地財力,統籌安排本級財政醫療救助資金,并納入預算管理;

    (六)鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象(即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶)的監測和基礎信息共享;

(七)退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎 信息的確認;

(八) 殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基 礎信息的確認;

   (九)衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理,規范診療路徑,促進分級診療;

   (十)審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。

第七章  醫療救助服務機構

第二十條  本市醫保定點醫療機構自動視同為醫療救助定點醫療機構。救助醫療機構在收治救助對象時,應當認真核對其身份。在提供醫療服務時,應因病施治、合理檢查、合理治療,嚴格控制使用自費藥品及收費項目,鼓勵以優惠的價格為救助對象提供醫療服務,切實減輕患者家庭的費用負擔。

第八章 保障措施

第二十一條 要加強醫療救助工作的管理,為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證,按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制,落實工作經費,保障醫療救助工作的順利開展。

第二十二條 建立健全城鄉醫療救助績效評價考核體系,將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管范圍,加強社會監督,增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制,嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。

第二十三條  建立醫療救助管理臺賬。建立信息準確、數據完善的救助花名冊,實時掌握醫療救助基金收支情況。加強醫療救助檔案管理,要在電子檔案基礎上,建立完善紙質檔案,確保個人救助檔案中定點醫療機構提供的費用結算清單、醫療費用憑證、出院小結等相關憑證齊全。

第二十四條  鼓勵和支持紅十字會、慈善協會等各類社會團體,以各種形式參與醫療救助工作。

第九章 附則

第二十五條  救助對象起付線和年度再救助最高支付限額等待遇標準將根據上級政策和我市居民人均可支配收入、醫療救助資金籌集使用、患病家庭負擔能力等實際情況,適時調整。

第二十六條  本實施細則自202211日起施行,以往文件規定與本細則不一致的,以本細則為準。


 原文解讀鏈接:

                         關于《耒陽市醫療救助實施辦法》 的文件解讀


 


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